雇主責任險如何理賠

七星彩走势图预测分析 www.spxmlk.com.cn 2019-04-14 19:16 來源:中國保險報網

    雇員在上下班期間因交通事故受傷、死亡的保險事故在雇主責任險種較為常見,而在理賠時又會涉及到工傷保險競合、第三方責任等問題。由于沒有明確的司法解釋,在理賠中該如何操作處理,也一直困擾著理賠人員。下面將通過對現有法律法規及保單條款進行分析來梳理出明確的處理思路,以便理賠人員履行保險責任。
 
    1.雇主責任險承擔的是什么責任?
 
    在雇主責任險條款中約定保險責任:“在保險期間內,被保險人的工作人員在中華人民共和國境內(不包括香港、澳門和臺灣地區)因下列情形導致傷殘或死亡,依照中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)應由被保險人承擔的經濟賠償責任,保險人按照本保險合同約定負責賠償”那么什么是“應由被保險人承擔的經濟賠償責任”?
 
    根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》:“第十一條 屬于《工傷保險條例》調整的勞動關系和工傷保險范圍的,不適用本條規定。
 
    第十二條 依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動者,因工傷事故遭受人身損害,勞動者或者其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的,告知其按《工傷保險條例》的規定處理。因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害,賠償權利人請求第三人承擔民事賠償責任的,人民法院應予支持。”
 
    《工傷保險條例》“第二條 中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)應當依照本條例規定參加工傷保險,為本單位全部職工或者雇工(以下稱職工)繳納工傷保險費。
 
    第六十五條 公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的,由所在單位支付費用。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同國務院財政部門規定。”
 
    可見工傷保險涵蓋范圍極大,除“公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體”均屬于“《工傷保險條例》調整的勞動關系和工傷保險范圍”。目前已有部分地區公務人員參加了工傷保險,納入到工傷保險的范疇,工傷保險的范圍在進一步擴大。
 
    所以,應由被保險人承擔的經濟賠償責任是屬于《工傷保險條例》調整的勞動關系和工傷保險范圍”,那么在理賠應參照《工傷保險條例》的相關規定執行。即使雇主未參加工傷保險,但其對雇員承擔的賠償責任仍按照《工傷保險條例》的規定處理。雇主責任險承擔是雇主對雇員在《工傷保險條例》范圍內的責任,其處理方式也應依照《工傷保險條例》的規定。
 
    對于個別的不屬于《工傷保險條例》調整的勞動關系下產生的雇主責任,則需要依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第11條處理,具體賠償標準也參考該司法解釋的計算標準。
 
    2.工傷保險與雇主保險的競合
 
    正如上文所述,雇主責任險承擔的責任范圍也是《工傷保險條例》的責任范圍,那么:
 
    (1)未投保工傷保險的情況
 
    在這種情況下,雇主責任險體現的就是工傷保險的職能,在理賠時只需根據《工傷保險條例》的規定和保單約定,在保額范圍內計算賠付即可。
 
    (2)已投保工傷保險的情況
 
    根據保險合同的約定:“發生保險事故時,如有其他相同保障的保險(包括工傷保險)存在,不論該保險賠償與否,保險人對本條款第二十八、二十九及三十條項下的賠償,僅承擔差額責任。應由工傷保險基金支付相關賠償項目。其他保險人應承擔的賠償金額,本保險人不負責墊付。”
 
    但工傷保險并不能完全轉嫁用人單位的雇主責任風險,工傷事故中的一些費用仍需用人單位自身承擔,如停工留薪期間的工資、護理費、一次性傷殘就業基金等。以在雇員上下班期間因交通事故死亡案件為例,工傷保險基金支付的項目有:醫藥費、喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金;而雇主責任險補充承擔只有法律費用和其他保單特別約定的項目。
 
    實際上,由于雇主在投保工傷保險后除工傷保險中需要雇主承擔的費用外,雇主是無須再承擔雇主損害賠償責任的,當然保險公司對此也無須承擔理賠責任。在用人單位投保雇主責任保險時,在保險人一定要核實是否已參加工傷保險,并對雇主責任險和工傷保險為同一性質且只承擔補充責任建議充分明確的說明提示,建議保險人在保單中對此問題做出明確的規定,約定雇主責任保險作為工傷保險的補充,這樣也可以在一定程度上降低雇主責任保險的保費,降低用人單位的保險成本。
 
    如果用人單位不僅僅是為彌補工傷保險的不足,還考慮到降低工傷申報率、減少工傷糾紛、增加員工福利等原因來投保雇主責任險時,可以與保險公司進行特別約定。約定員工的死亡、殘疾補助可獲工傷保險、雇主責任保險的雙重補償,在市場上一些保險主體已經可以在投保選擇簽訂補充責任的雇主責任險還是進行雙重保障雇主責任保險協議。
 
    3.雇主責任險與其他人身損害賠償的競合
 
    正如上文所述,雇主責任險實際上承擔的是工傷保險的補充責任,顯而易見的交通肇事的民事賠償責任是屬于人身損害賠償的范圍內的,而雇主責任險屬于工傷保險范疇,不屬于人身損害賠償的范圍。
 
    2013年浙江省高級人民法院民一庭關于印發《關于人身損害賠償費用項目有關問題的解答》的通知,其中 “一、受害人因享受醫療社保待遇或參加新型農村合作醫療,報銷了部分或全部醫療費用,賠償義務人因侵權應承擔的醫療費用能否因此而減免?答:受害人因侵權行為造成人身傷害就醫發生的醫療費用,已在其享受的城鎮職工(居民)基本醫療保險待遇或者參加的新型農村合作醫療中核銷部分或全部醫療費用的,系其與有關社會保險機構之間的關系,賠償義務人的侵權責任不能據此減輕。賠償義務人抗辯從損害賠償費用總額中扣除有關核銷部分醫療費的,不予采納。”
 
    上文含義是賠償義務人的賠償責任并不因為受害人在社會保險范圍內享受到了一定的補償而減輕,受害人與社會保險機構的關系和受害人與侵權人的關系兩者之間為并行關系,并非相互補充。同時,可推斷出我國現行司法實踐中關于支持工傷損害賠償與其他一般人身損害賠償可以兼得的處理思路。
 
    工傷保險是一種社會保險,在工傷損害賠償與其他形式的人身損害賠償發生競合的情況下,受害者在通過一般民事侵權法獲得民事損害賠償后,仍然有權依照《工傷保險條例》的規定享受相應的工傷保險待遇。那么,雇主責任也就應該承擔起工傷保險的補充責任對其進行賠付,即按照無侵權第三方的情況,與工傷保險進行競合處理。當侵權人是用人單位時,工傷職工只能按照《工傷保險條例》的規定要求工傷保險待遇,不能再以人身損害請求用人單位承擔民事賠償,這也符合民事訴狀中“一事不再理”原則。
 
    當然上述結論只是在現有國家法律法規和保險條款、原理的基礎上做出的合理推論,僅供業內人員參考、討論。筆者希望審判機關對于此類情況能盡快給出明確的指導意見,從而使承保理賠工作更加統一、規范,使得雇主責任保險這一傳統險種體現出更多的社會價值,發揮更大的社會保障作用。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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